Modulo di Segnalazione
CONFIDENZIALE / RISERVATO
Dati della persona che si ritiene abbia subito molestia o abuso (nel caso diverso dal segnalante)
NOME e COGNOME
DATA DI NASCITA
RUOLO (atleta, altro,..)
ORIGINE ETNICA
PERSONA CON DISABILITA’(se nota)
SESSO
Se minorenne indicare nome e cognome del/dei genitore/i o esercente/i responsabilità
genitoriale:
Recapiti (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)
Indirizzo: ………………………………..
Cellulare: ………………………………
e-mail: …………………………………
Il/i genitore/i o l’esercente responsabilità genitoriale è/sono stato/stati informato/i
dell’accaduto?
□ SI □ NO
Si sta segnalando un fatto a cui si è assistito personalmente o di cui si ha avuto percezione
diretta o quanto riferito da un’altra persona?
□ fatto a cui ho assistito personalmente o di cui ho avuto percezione direttamente quanto
□ riferito da un’altra persona
Se si sta segnalando quanto riferito da un’altra persona indicare:
Nome e cognome della persona che ha segnalato:
Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha
subito la molestia o abuso:
Recapito telefonico:
Data, ora e luogo del/i fatto/i riportato/i:
Dettagli del fatto/i o dell’episodio che desta preoccupazione. (includere altre
informazioni rilevanti, come la descrizione di eventuali infortuni occorsi e se si sta
riportando questo incidente come fatto realmente avvenuto, opinione, supposizione o
per sentito dire)
ASD/SSD: ……………………….
RUOLO (dirigente, atleta, tecnico): ……………………………….
N° di telefono principale: ………………………………..
Mail: …………………………………. Relazione con il minorenne: …………………….. ………………………………………..
NOME: …………………… COGNOME:……………………….
DATI DEL SEGNALANTE
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Fornire la testimonianza o il racconto del fatto di chi ha subito l’abuso o la molestia (se
noto):
Fornire la testimonianza o il racconto di eventuali testimoni dell’incidente:
Indicare i dati del/dei testimone/i:
Nome e cognome:
Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha
subito la molestia o abuso
Data di nascita:
Indirizzo completo:
Recapito telefonico:
e-mail:
Nome e cognome:
Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha
subito la molestia o abuso
Data di nascita:
Indirizzo completo:
Recapito telefonico:
e-mail:
Fornire i dettagli di qualsiasi persona coinvolta nei fatti o che si ritiene abbia causato il/i
fatto/i o provocato eventuali lesioni:
Nome e cognome:
Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha
subito la molestia o abuso:
Data di nascita:
Indirizzo completo:
Recapito telefonico:
e-mail:
Indicare eventuali azioni finora intraprese:
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1. E’ un caso da trattare con procedure esterne, ovvero non c’è connessione tra il
caso e l’ASD/SSD? (Si/No e specificare):
2. E’ un caso da trattare con procedure interne (Si/No e specificare):
Se si è risposto “si”al punto n°2, contattare immediatamente il Safeguarding Office
all’indirizzo mail salvaguardia@csen.it.
Attuale sicurezza del minorenne (incluse informazioni se il luogo dove risiede sia sicuro,
se corre rischi di qualsiasi tipo, se ha espresso timori da tenere in considerazione, etc.):
Membro della famiglia o altri (specificare):
Chi altro è a conoscenza del caso?
Agenzia, ente, organizzazione, altro:
Se “si”, indicare a chi (servizio, nominativo del personale, recapiti) e indicare se è
stata già data (luogo, servizio, nominativo del personale, recapiti):
È stata richiesta assistenza medica di emergenza per il minorenne?
Questa sezione è da compilarsi a cura del Responsabile che ha preso in carico la
Segnalazione
Ricevuta segnalazione da (specificare dati del segnalante):
……………………….
Data e ora della ricezione della segnalazione:
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Eventuali azioni intraprese (fornire dettagli):
Sono state coinvolte autorità giudiziarie (Si/No, specificare il perché)?
E’ stato richiesto un intervento medico?
Data ed ora dell’invio/intervento medico effettuato:
Firma del Responsabile